体験版のダウンロードは、ファーストケア「居宅介護支援版/居宅サービス提供版」または
「グループホーム版」が対象となります。

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住所	（例：○○市○町○丁目○番地○号 ○○ビル）
TEL	半角数字　（例：044-959-5885）
FAX	半角数字　（例：044-959-5886）
E-MAIL ※携帯メールアドレス不可	このメールアドレスへ自動返信メールが送信されます。 (確認用)
介護保険サービス	居宅介護支援・介護予防支援 訪問介護・介護予防訪問介護 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護 訪問看護・介護予防訪問看護 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション 通所介護・介護予防通所介護 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護 夜間対応型訪問介護 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護
現在のソフト利用状況	新規に事業所を立ち上げるため、購入を検討している 現在は何も利用していないが、購入を検討している 現在は他社製品を利用しているが、入れ替えを検討している
開設予定時期	（例：平成24年春）
ご利用中のソフト名
ご希望の運用形態	選択してください 1台のパソコンで利用したい 複数台のパソコンで利用したい 未定
ご購入予定	1週間以内 1ヶ月以内 3ヶ月以内 半年以内 未定
デモンストレーションの ご希望	デモンストレーションを希望する 詳細を聞きたい まずは資料で検討する 未定

※居宅系サービスについてのデモンストレーションは、遠隔サポートにてご案内させていただきます。
※施設系サービスについてのデモンストレーションは、訪問日の調整をさせていただきます。

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弊社製品を知ったきっかけ ※複数回答可	インターネットで介護保険ソフトを検索して 「ワムネット」から 「介護情報ほっとライン」から 「福祉Biz」から 「医療ソフトナビ」から 「ケアマネジメントオンライン」から 新聞・雑誌の広告 国際福祉機器展（HCR） 知人の紹介 その他
製品購入を決定する上で 最も重要視すること ※複数回答可	価格 操作性 出力帳票類 画面デザイン 購入後のサポート体制 問い合わせ時の対応 その他
使ってみたい オプション機能 ※複数回答可	ケア記録のモバイル入力 外出先での経過記録閲覧・書込み 利用者請求の売掛金の管理 利用者請求口座振替 複数施設の情報の取りまとめ
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